فرم ثبت شکایت اقتصادی
مشخصات شاکی
نام:
1
نام خانوادگی :
2
شماره تماس:
3
مشخصات واحد صنفی متخلف
نام و نام خانوادگی:
4
*
نام واحد صنفی/صنعتی/شرکت:
5
*
نشانی کامل پستی:
6
شماره تلفن:
7
موضوع شکایت
*
نام کالا / خدمات :
8
گرانفروشی
کم فروشی
تقلب
عدم نصب برچسب قیمت
نداشتن پروانه کسب
اختفاء و امتناع از عرضه کالا
عدم صدور فاکتور
فروش اجباری کالا همراه کالای دیگر
عرضه خارج از شبکه
سایر موارد
*
نوع تخلف :
9
قیمت به فروش رسیده (ریال):
10
قیمت مصوب/عرف (ریال):
11
مقدار / تعداد:
12
سال
1389
1390
ماه
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
روز
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
۱۳
۱۴
۱۵
۱۶
۱۷
۱۸
۱۹
۲۰
۲۱
۲۲
۲۳
۲۴
۲۵
۲۶
۲۷
۲۸
۲۹
۳۰
۳۱
تاریخ:
13
ساعت
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
۱۳
۱۴
۱۵
۱۶
۱۷
۱۸
۱۹
۲۰
۲۱
۲۲
۲۳
۲۴
:
دقیقه
۱
۲
۳
۴
۵
۶
۷
۸
۹
۱۰
۱۱
۱۲
۱۳
۱۴
۱۵
۱۶
۱۷
۱۸
۱۹
۲۰
۲۱
۲۲
۲۳
۲۴
۲۵
۲۶
۲۷
۲۸
۲۹
۳۰
۳۱
۳۲
۳۳
۳۴
۳۵
۳۶
۳۷
۳۸
۳۹
۴۰
۴۱
۴۲
۴۳
۴۴
۴۵
۴۶
۴۷
۴۸
۴۹
۵۰
۵۱
۵۲
۵۳
۵۴
۵۵
۵۶
۵۷
۵۸
۵۹
ساعت:
14
شرح شکایت:
15
تکمیل نمودن فیلدهایی که با علامت ستاره مشخص شده اند اجباری است.